看護師に必要な基礎知識、スキルアップ、メンタルケア、コミュニケーション能力、考え方などを共有して、患者さんに適切な看護ケアを提供できるようにするブログになります。

看護を提供する上で、医療安全は必要なこと

今回は「医療安全」について記載していきますね。

昨日、医療安全の研修に出てきたので、早速共有したほうが良いと思ったので、記載しました。医療安全と聞くと重たいイメージがありますよね。しかし、医療安全は患者さんの安全を提供する上で、必須項目です。

なぜ、間違いを起こすのか?人間の特性ってなんだろう?個人から組織の責任に変化したのはなぜか?ハインリッヒの法則ってなに?
解説していきましょう!



なぜ、人は間違いを起こすの?

ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性(知識や経験も含む)と、人間の取り巻く機械やマニュアル、チーム、環境などがうまくいかなかったときに起こります。

・忙しかった
・作業中断
・ルールなし
・わかりにくいチェックリスト
・体調がすぐれない
・年齢

これらが絡み合って、ヒューマンエラーは発生してしまいます。

人間の特性ってなんだろう?

・生理的特性:疲労、夜明け前に事故が起こりやすい、いつまでも若いつもり

・認知的特性:忘却(覚えていない)、こじつけ解釈、期待聴取

これらの特性を持っているので、

「そんなこと言われた記憶がない」と忘れていたり、
「夜勤で疲れていました」と疲労が見えたり、
「○○だと勘違いしていました。」とこじつけ解釈

上記のような状態に陥ってしまうのです。

個人の責任から組織の責任に変化したのは、どうしてなの?

ある病院で、1人の看護師が2人の患者さんを手術室に搬送し、肺の患者さんと心臓の患者さんを取り違えて引き継いでしまい、そのまま手術を行ってしまったという事例から来ています。

当初は、看護師が引き継ぎミスをしたことが原因としていましたが、

・2人の患者を看護師が同時に搬送させたこと自体が問題
・手術室患者さんの識別が、しっかりしていなかった
・患者さんとカルテが別々に手術室に搬送されていた
・麻酔科による患者さんの確認不足

など、個人の責任ではなく組織全体の責任であると、大きく取り上げられたからです。この事例から、急激に医療安全に力を入れることになりました。

医療事故はあってはならないこと→医療事故は起こりうること

つまり、患者安全のシステムを作り上げなければいけないということになったのです。

ハインリッヒの法則ってなに?

1:29:300という数字を覚えておきましょう。

・1は、重大な事故
・29は、軽微な事故
・300はヒヤリとするような事故

このように区分されています。1つの重大な事故には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常があるという考え方です。

重大な事故を防ぐためには、ヒヤリハットレベルから対策を立てていかないと危険ですという考え方ですね。

なので各々の病院では、ヒヤリハットも提出し重大な事故を防ごうと活動しています。

医療安全は、患者さんに安全な医療を提供するために必要です。つい毎日が忙しい看護の現場では、おろそかになりがちですが、患者さんの身近にいる存在であるのは看護師です。忙しい時には、一息ついてから行動するようにし、大きい事故につながらないように気をつけていきましょう!




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