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看護記録とはなんだろう?情報共有の重要性とは

今回は「看護記録とはなんだろう?情報共有の重要性」について記載していきますね。

看護師の仕事をしている上で、看護記録は、必ず書きますよね。

今、私の病院では、電子カルテが導入されて約10年になります。なので、新人看護師の頃は、一人一人患者さんの温度版に書いていました。

そうです。温度版を積み重ねていた時代をギリギリ体験しています(笑)

今考えれば、貴重な体験だったと思います。もし、災害などのトラブルで電気が落ちてしまったら、紙カルテに移行しますからね。

で、ふと思ったんです。看護記録って何のために書くんだろうと。

基本的には、患者さんの状態がわかるために書いていると思います。私も、そう思っています。その看護記録から、どうケアにつなげていったらよいのでしょう。

では、看護記録の意義と役割ってなんだろう?看護記録は、患者さんや家族に巻き込む看護をするときの情報共有として必要?解説していきますね!




看護記録の意義と役割ってなんだろう?

看護記録の書き方は、1つの看護問題毎に、SOAP方式で記載する方法があります。

S:主観的データのことで、患者さんが話した内容
O:客観的データのことで、検査値など見たままを書く内容
A:SとOから得られた情報を評価する
P:SOAを元に、実行すること

となります。

このような看護記録は、看護過程の実施と評価を記録することになります。

でも、看護記録ってこれだけじゃないですよね。

看護記録には、看護過程を展開する前情報であるデータベースや看護診断、看護計画なども含まれます。

このように幅広い看護記録の意義と役割は、どんなことが挙げられるでしょうか。

・看護記録の意義は、一貫した看護を提供することができる

・看護計画を立案する際に、利用することができる

・看護記録を書くということは、看護師が患者さんや家族とのコミュニケーションの内容を振り返る機会にもなり、さらに看護を思考する機会となる

これらなどが、挙げられます。

つまり、看護の対象である患者さんや家族のために、看護記録が存在することがわかります。

看護記録は、患者さんや家族を巻き込む看護提供をするときの情報共有として必要?

患者さんと家族の関係性は、人それぞれですよね。その人らしい看護を提供していくためには、情報収集が必要です。

患者さんや家族を巻き込む看護を提供する可能性が高い場合には、適切な情報収集が必要です。

ただ聴くだけでは、恐らく不足部分が出てくるでしょう。

情報収集の目的を伝える必要があります。

では、どのような情報を得る必要があるのでしょう?

聴取の際には、患者さんと家族にどのような療養生活を希望するのかを聞きましょう。

その情報を元に、療養中にどのように反映させていくのかを検討していくことになります。

ここで、看護記録の登場です。情報収集した内容を、詳しく看護記録に残し、看護者同士で情報共有をするのです。

これが抜け落ちてしまうと、どうなるのか?

「あの看護師は、○○のケアをしてくれるけど、□□の看護師は何もやってくれない。」

といった、誤解を招いてしまう危険性が高まってしまうのです。

一般的な看護は、ほとんどの方が提供できると思いますが、 個別性を活かした看護を提供する場合には、看護記録をしっかり残し、情報共有する必要があります。

しかしながら、看護がどんな役割を担っているのかを知らない方に、突然情報収集をされると、困惑する方もいると思います。

その場合のアプローチとしては、例えば、手術を控えている患者さんの、手術後の療養生活を援助するために、

「○○さん。看護師は手術後に、元の生活に1日でも早く戻れるように、援助をしていきます。ベッドから最初起き上がるときには、めまいがあるかもしれませんし、痛みが強く出ることもあります。この時に、苦痛があまりないように最大限援助していきます。」

というように、看護について説明をした後に、必要な情報収集を行い、それを看護記録に残していけばよいのです。
 

いかがでしたか?

看護記録に何を残したらよいのだろう?と考えてしまう場合もあるでしょう。

大事なのは、患者さんの症状に対しての記録や、療養生活を送る上で、情報共有したほうがよい内容を記録するなどが重要です。

他の看護師が見ても、一貫した看護を提供することができる記録が、書いてあればOKです。

翌日の看護につなげることができる記録があれば、継続した看護を提供できますよね。 
看護記録を毎日書き続けているあなたは、看護師のスキルアップを知らずにしているはずです。患者さんの安全・安楽な療養生活を送れるように、頑張っていきましょう!





 

 

 

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