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看護記録を効率よく、書くための考え方とは?

今回は「看護記録を効率よく、書くための考え方」について記載していきますね。

あなたは、急性期で働く看護師ですか?それとも慢性期で働く看護師ですか?

もしかして、外来勤務でしょうか?

看護師といっても、病棟や外来、訪問看護など、様々な場所で働いています。

しかしながら、看護師として働いている以上、看護記録は必ず書かなければいけません。

この看護記録ですが、

「忙しくて記録は後回し!いつも時間外です。」

という声をよく聞きます。

確かに忙しいと、患者さんの処置を優先してしまい、自分の勤務時間が終わってから、書くことって多いですよね。

私も消化器内科病棟で働いている当初は、胃カメラや大腸カメラなどの内視鏡検査の送迎、化学療法、終末期ケアを一緒に行っていたので、記録をやる時間はありませんでした。

でも、 時間外にやろうとすると、なんか気が抜けたような感じがして、とても効率が悪いといつも感じていました。

では、なぜ看護記録は時間がかかってしまうのか?すき間時間を作るための努力が必要?見回りをしながら、電子カルテに入力する方法って?解説していきましょう!




なぜ看護記録は時間がかかってしまうのか?

看護記録は、日々の患者さんの状態を書きますよね。電子カルテの場合、特に異常がなければ、実施入力だけでよいとされています。

しかし急性期の患者さんであれば、状態が変化すると、実施入力だけでは表現できず、SOAP記録となります。SOAP記録は、どうしても細かい患者さんの情報を入れるので、文章量が多くなります。

慢性期の患者さんであったとしても、状態変化や患者さんの訴えが大事になることは、よくあります。また、ICや退院支援に関わる内容で、同席した場合にも、看護記録に残さなければいけません。

それ以外にも、受診があれば記録に残さなければいけませんし、家族に指導したのであれば、指導した内容を書きますよね。

つまり、看護記録と一言であっても、患者さんの状態によっては、かなりの文章量を書くことになります。

日々の忙しい看護業務の中で、ゆっくりSOAP記録を入れるのが難しいので、看護記録は時間がかかってしまうということにつながります。 

すき間時間を作るための努力が必要?

新人看護師の頃や2年目、3年目の頃は、日々の看護ケアを行い、時間内に看護記録を書いていくのが、難しかったのが正直です。

目の前にいる患者さんに集中して看護ケアを提供できたのは、良いことだと思っていますが、それをずっと続けるということは、毎日遅くなり、自分自身が疲れ果ててしまうことを意味します。

そのため、少しでも看護記録の効率を図る必要があります。

そのため、必ず患者さんを受け持つ時には、すき間時間(自由な時間)を作るように私はしていました。

それが、5分なのか3分なのかは、その日の看護業務量によりますが、このすき間時間が重要なのです。

SOAP記録は、どうしても時間がかかってしまいますが、バイタルサインや症状観察について、実施入力を入力することは、比較的短時間で行うことができます。 

このすき間時間ってとても大事なんです。時間外に看護記録を書こうとすると、時間の経過と共に、患者さんの言動や行動、行った処置を思い出すのに時間がかかってしまうことがあります。それだけで、時間のロスになります。

すき間時間を何回か意図的に作り出すことで、看護記録を効率よく進め、時間の短縮につながります。

見回りをしながら、電子カルテに入力する方法って?

私の病院では、小型の電子カルテを持ち運ぶことができます。

この電子カルテでは、SOAP記録を入れることはできませんが、バイタルサインや観察項目として挙げている項目を、実施入力で+や-というように入力することができます。

見回りが終わって、パソコンに座り、看護記録を書こうとすると、ナースコールがなって、中断されることはよくあるのではないでしょうか。

それであれば、見回りをしながら、ナースコールに対応し、一緒に実施入力をしてしまったほうが、効率的ではないでしょうか。

紙にバイタルサインの値を書いて、それを電子カルテに入力するよりは、効率的だと思います。

しかし、小型の電子カルテにも弱点があると私は考えています。

それは、小型ゆえの入力のしづらさにあります。画面が小さく、押しづらいこともあるので、慣れていない人が使用すると、かえって時間のロスにつながることもあります。

なので、電子機器に強い人は、積極的に使用していくと良いのではないかと思います。

いかがでしたでしょうか?

看護記録を効率よく書くためには、自分の意識を変えることが必要なのではないかと思います。

勤務が終了してから書くのが、習慣化してしまえば、そのような行動計画を立てることになります。

確かに急な患者さんの状態変化など、予想外の出来事があった場合には、看護記録が後回しになるのは仕方がないことです。

ただ、それが毎日となると、疲れちゃいますよね。

周りの看護スタッフを見ていると、サクッと看護記録を簡潔明瞭に書く人もいれば、ゆっくり書く方もいます。

何が良いか悪いのかは一概に言えませんが、自分なりに看護記録を効率よく書くという意識を持つことが大切だと、私は思います。

あなたは、看護記録を効率よく書くために、どんな工夫をしていますか?





 

 

 

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