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救急看護基礎編!来院時のトリアージや観察点とは?

今回は「救急看護基礎編!来院時のトリアージ」について記載していきますね。

あなたは、トリアージを行ったことがありますか?

トリアージという言葉は、災害医療でよく聞かれる言葉だと思います。

 
災害医療でのトリアージは、緑、黄色、赤、黒というように分けられます。

 
黒はなくなった場合をいい、赤が重症、黄色が中等度、緑が軽症となります。

 
では、あなたのいる病院の救急外来に来るまでに、どのようなことがされているのか?救急外来でのトリアージとは何なのか?来院時に観察していくポイントとは?解説していきましょう!

 

あなたのいる病院の救急外来に来るまでに、どのようなことがされているのか?

 

トリアージの説明をする前に、救急外来に来院する方法について書きますね。

 

病院の態勢にもよりますが、多くの場合には、

 
・車や独歩で来れるウォークイン
・救急車で搬送される

 

この2つに分類されます。救急車の場合には、救急隊が直接現場に行くので、緊急性を救急隊が判断します。そして、患者さんの状態に合わせて、医療施設を決めていきます。

 

私が救急外来に勤務していた時、救急隊の方と数名仲良くなったので、どのような基準で医療施設を決めているのか、聞いてみたことがありました。

 

ポイントとしては、

 

・患者さんの状態が、二次救急レベルなのか

・患者さんの状態が、三次救急レベルなのか

・病院の相性や特性など、どこが一番受け入れが良いか

・病院の空床状況

 

これらを検討して、電話連絡をいつもしているとのことでした。

 

病院に到着するまでに、救急隊が緊急性をトリアージして、最適な病院を選定しているのかが、よくわかりますね。

 

じゃあ、車や独歩で来る患者さんの場合は、どう対応したらよいでしょうか?

 

来院時に観察していくポイントとは?

 

直接来るウォークインの患者さんや救急車で到着した患者さんに対して、観察ポイントはどこでしょうか?

 

まず一つ目としては、主訴です。

 

病棟で働いている看護師の場合は、医師が診察をして診断結果として、疾患名がありますよね。それに沿って、看護ケアが展開されていくわけです。

 

でも、救急外来では、まだ疾患名がつけられていません。つまり、主訴というのは、観察をしていく上で、大変重要な情報となるのです。

 

例えば、「頭が痛い」という主訴があったら、あなたはどう観察していきますか?

 

 バイタルサインの測定(左右差もみる)

 持続した痛みなのか、間欠的痛みなのか

・脱力感やろれつが回らないという症状はないか

・吐き気などがないか

・全身状態に大きな変化がないのか

 

というように、挙げられるのではないでしょうか。

 

もしかしたら、脳疾患が隠れているのかもしれないですし、高血圧による影響かもしれません。

 

つまり、何が起きているのかわからない状態なので、可能性がある疾患名に対しての、観察をしていくことになります。

 

なので、正しい知識がないと、観察をする事はできないでしょう。基礎知識は大切であることがわかります。

 

主訴に対して、観察をしていった後に、フィジカルアセスメントを実施していきます。

 

これを行うことで、自覚症状がない部位に異常がないのかを観察することができるのです。

 

救急外来でのトリアージとは何なのか?

 

なぜ、トリアージを行うのかというと、患者さんは常に一人とは限らないです。というか、一人だけの場合の方が少ないです。

 

ウォークインで来られた患者さんが、救急車で搬送されてきた患者さんより、重症の場合もあるのです。優先度を間違えないために、トリアージは必要なんですね。

 

では、どのようにしてトリアージを進めていけばよいでしょうか。

 

来院した時の重症感を感じること

主訴を聞く

バイタルサインやフィジカルアセスメントを行う

緊急度を決める

 

簡単に書くと、このような流れになります。

 

じゃあ、緊急度のレベルってあるの?ということになりますよね。

 

5段階に分けられており、

 

・白(非緊急)

 緑(低緊急)

・黄色(準緊急)

 赤(緊急)

・青(蘇生)

 

というように分かれます。災害時のトリアージと違うのは、黒は存在しません。延命処置が元々不要となっていない限り、必ず蘇生処置を行うからです。

 

青が心肺停止やショックの状態なので、一番緊急性は高く、次に赤もそのままにしておくと、生命の危機に陥る可能性が高い状態をいいます。

 

おそらく、最初はトリアージを正確に行うのは難しいでしょう。ですが、生命の危機に陥る状態なのか、処置が必要だが、多少の時間の猶予はありそうという感覚は、持ち合わせなければいけません。

 

その感覚を養うためには、普段から急変に対してのアンテナを出し、正しい知識と観察力を身につける必要があるのです。

 

 

いかがでしたでしょうか?

 

救急外来は、常に緊急性を考えて行動していきます。

 

正しい知識と行動力を身につける必要はありますが、焦る必要はないと思います。

 

焦ると観察がうまくできなくなったり、処置が中途半端になってしまうからです。

 

適切な行動や処置を行うことができれば、良いのです。

 

そのために、正しい知識を身につけることが、患者さんを助ける第一歩になります。

 




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